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刚看到的,很欣赏标题的那句话,最后5天了,加油吧,各位战友们!”当你不去旅行,不去冒险,不去拼一份奖学金,不过没试过的生活,整天挂着QQ,刷着微博,逛着淘宝,玩着网游。干着我80岁都能做的事,你要青春干嘛?”你是否也曾被这句网传的流行语唤醒了心底那一丝早已沉寂的上进心?锦瑟流年,花开花落,岁月蹉跎匆匆过,而恰如同学少年,在最能学习的时候你选择恋爱,在最能吃苦的时候你选择安逸,自是年少,却韶华倾负,再无少年之时。错过了人生最为难得的吃苦经历,对生活的理解和感悟就会浅薄。什么叫吃苦?当你抱怨自己已经很辛苦的时候,请看看那些透支着体力却依旧食不果腹的劳动者,在办公室里整整资料能算吃苦?在有空调的写字楼里敲敲键盘算是吃苦?认真的看看书,学学习,算吃苦?如果你为人生画出了一条很浅的吃苦底线,就请不要妄图跨越深邃的幸福极限。?当你看了《杜拉拉升职记》,你觉得外企真好,可以出入高档写字楼,说着让人听不懂的英语,拿着让人眼红的薪水;当你看了《亲密敌人》,你觉得投行男好帅,开着凯迪拉克,漫步澳大利亚的海滩,随手签着几百万的合同;当你看到一条精妙的广告赞不绝口,你觉得做营销好潮,可以把握市场脉搏,纵情挥洒自己的创意;当你看到一位做房地产的朋友,每天和有钱人出入各种高档场所,发着各种挥霍的微博,你觉得做房地产好赚钱;当你看到一位快消人员满世界出差,在各种地方住五星级酒店,你觉得做快消好风光。你疯狂的爱上了那种洋洋得意的状态,却不曾想到你日思夜想称之为梦想的状态,其实并不等于你看到的那样简单。?他所吃的苦,是早就开始每天只睡三个小时,从N年前的数据查到昨天,一点点的做着细致无比的分析;他所吃的苦,是为了去争取一个客户,和农民工挤在一辆卧铺大巴车上,冒着被偷被抢被撞车的风险,一边敲邮件,一边环顾周围诧异的眼神;他所吃的苦,是为了一套更合理更系统的管理方法,而不断的和各个领导去磨合,去询问,去思考;他所吃的苦,是为了签下一个大订单,自己一个人在他乡,看着别人世界中的团圆,装饰着自己的相思梦;他所吃的苦,是为了一个上市项目,在三天之内自学几十万字的材料,让自己在三天之内从一个门外汉变成一个行家。他也曾许多次摔倒在泥土里,甚至让别人从自己的身体上踩过去。??他成功的取得了让人望尘莫及的荣耀,只因为他是一个懂得吃苦的人,能够承担得起那种厚重的魅力。他辛勤工作的身影,他随时洋溢的才华,他的一切禁得起岁月的推敲。?亲爱的朋友,如果老天善待你,给了你优越的生活,请不要收敛了自己的斗志;如果老天对你百般设障,更请不要磨灭了对自己的信心和向前奋斗的勇气。??当你想要放弃了,一定要想想那些睡得比你晚、起得比你早、跑得比你卖力、天赋还比你高的牛人,他们早已在晨光中跑向那个你永远只能眺望的远方。?在你经历过风吹雨打之后,也许会伤痕累累,但是当雨后的第一缕阳光投射到你那苍白、憔悴的脸庞时,你应该欣喜若狂,并不是因为阳光的温暖,而是在苦了心志,劳了筋骨,饿了体肤之后,你毅然站立在前进的路上,做着坚韧上进的自己。其实你现在在哪里,并不是那么重要。只要你有一颗永远向上的心,你终究会找到那个属于你自己的方向。所以,请不要在最能吃苦的时候选择安逸,没有人的青春是在红地毯上走过,既然梦想成为那个别人无法企及的自我,就应该选择一条属于自己的道路,为了到达终点,付出别人无法企及的努力。
上海交通大学附属瑞金医院 柴春宇、李红昌、许志伟、雷若庆、张圣道妊娠期急性胰腺炎,包括发生于妊娠各期和产褥期的急性胰腺炎,发病率为1/4000~1/1000;其发病急、进展快、并发症多,可因临床表现不典型而误诊,并可能危及母婴生命。根据目前文献报道,其可发生于妊娠各期及产后,以妊娠晚期多见,随着生活水平的提高和饮食结构的改变,近年来发病率有升高的趋势。 一、妊娠期急性胰腺炎的病因 妊娠期急性胰腺炎的病因多样,与普通人群胰腺炎的病因基本相同,常见为胆源性、高脂血症性,其他例如甲状旁腺功能亢进导致高钙血症诱发急性胰腺炎、妊娠高血压综合征使胰腺血管长期痉挛并发胰腺缺血坏死也有相关病例报道。明确病因对急性胰腺炎治疗方案的制定有指导作用。 妊娠期胆源性胰腺炎,多与妊娠期间孕妇机体代谢变化相关。妊娠中晚期,肝脏分泌胆汁中胆固醇含量增加而胆汁酸和磷脂量减少,形成胆固醇过饱和胆汁;孕妇体内雌激素水平高,降低胆囊平滑肌张力,影响胆囊收缩,使胆汁淤积;子宫体积增大使腹内压增高,腹腔内脏相应异位,压迫十二指肠及胆道系统,影响胆汁排泄。上述因素使妊娠期胆石症多发,Vater壶腹部胰胆管共同通道发生梗阻,引起胆汁逆流,激活胰酶,诱发胰腺炎。 由于胎儿成长过程中所需营养增加,要求孕妇体内积累大量脂肪作为能源供给胎儿,催乳素、雌孕激素、糖皮质激素等抗胰岛素激素的分泌随孕周逐渐增加,在妊娠晚期达到高峰,脂蛋白脂酶活性减低、胰岛素抵抗,正常妊娠期妇女血脂水平逐渐升高是妊娠期合成代谢加强的正常生理反应。但在孕妇肥胖、体质量增长过快、年龄较大、合并胆石症、糖尿病、子痫前期以及三酰甘油代谢紊乱等情况下,母体血浆三酰甘油、胆固醇、游离脂肪酸、脂蛋白等浓度较孕前明显升高,使血黏度增加,血流阻力增大,易形成微血栓,使胰腺微循环严重受阻,亦可直接诱发胰腺炎。而一旦并发坏死性胰腺炎,妊娠期的高三酰甘油血症、脂肪酸、胆固醇的升高及孕期特有的激素水平变化等因素叠加,病情将更加凶险、后果亦更为严重。 二、妊娠期急性胰腺炎的临床表现 恶心、呕吐、上腹疼痛为妊娠期急性胰腺炎的三大症状,疼痛多为中上腹持续性胀痛或左上腹疼痛放射至背部,呕吐后无缓解,部分患者在发作前有油腻饮食。妊娠期任何上腹部疼痛均应考虑急性胰腺炎的可能,因为其腹痛可轻微甚至不典型,而妊娠早期恶心呕吐则较严重且频繁。在妊娠晚期,尤其是临产阶段,急性胰腺炎突发的上腹部胀痛常易与宫缩痛混淆。 妊娠期间腹壁弹性减弱松弛,腹膜后的胰腺在妊娠期被推移的胃肠和网膜所覆盖,体格检查中腹部压痛、反跳痛、包块等胰腺炎体征可不典型,可仅表现为中上腹深压痛及腰背部酸胀感,并可有发热、肠鸣音减弱、腹胀,胆源性胰腺炎可见皮肤、巩膜黄染。妊娠中晚期,由于子宫增大使腹腔压力上升、膈肌抬高,同时孕妇血容量增加可达40%~45%,心排量增加,发病时多有心率、呼吸增快,需加强监护,预防?休克。 三、妊娠期急性胰腺炎的诊断 妊娠期急性胰腺炎的诊断和病情评估,包含以下4个问题:(1)如何确诊为急性胰腺炎(如何诊断及排除其他疾病)?(2)急性胰腺炎有多严重?(3)何种病因引起?(4)患者处于妊娠哪一阶段?急性胰腺炎诊断的确立,需要结合既往病史、临床表现、实验室以及影像学检查。对于妊娠前曾有胆道疾病、胰腺炎、糖尿病、家族性高脂血症病史的患者,一旦妊娠期间有急性发作的腹部疼痛,均应考虑到急性胰腺炎发作的可能。 如前所述,出现恶心、呕吐、上腹疼痛三大症状时强烈提示妊娠期急性胰腺炎,但因发作时腹痛症状和体征可不典型,需与急性肺炎、穿透性十二指肠溃疡、脾破裂、急性阑尾炎、异位妊娠破裂、妊娠剧吐、先兆子痫相鉴别。 实验室检查中,常用指标为血尿淀粉酶。血清淀粉酶一般在起病24h内超过正常值上限的3倍,48h后高峰下降而尿淀粉酶升高,检测时间延迟可能导致结果偏差,需要同时检测血尿淀粉酶并观察其动态变化。血脂肪酶升高晚于血清淀粉酶,一般在发病后24~72h开始,持续7~10d,对于发病后就诊较晚的患者有价值,且受妊娠干扰小,特异性高。血淀粉酶短暂一过性升高后快速降低,也可为胰腺组织大量坏死所致,须结合患者病情变化作出判断。肝酶异常及胆红素升高提示胆源性胰腺炎可能。部分高脂血症患者血浆标本可出现乳糜样改变,及时测定血脂水平可尽早明确病因,三酰甘油>11.3mmol/L时易发生急性胰腺炎,需要在短时间内降至5.6mmol/L以下。严重高钙血症,提示甲状旁腺功能亢进,而持续血糖升高、低钙血症则提示病情严重。 可靠的影像学资料对诊断有重要意义。妊娠期首选腹部B超检查,它能显示胰腺肿胀及胰周液体渗出聚积,同时也可显示胆囊结石及胆管扩张情况,但易受胃肠道气体干扰,尤其对于体型较肥胖者显像不佳。孕妇就诊时也需超声评估胎儿孕周和生长发育水平,以及早发现胎儿宫内窘迫、胎死宫内等产科异常情况。目前对胰腺炎病情评估最准确的影像学检查为增强CT,而CT在妊娠期间的应用因受放射线对胎儿的影响而有一定限制。国际放射保护协会认为,同孕期其他危险因素相比,0.05Gy以下的放射线致畸的危险性可被忽略。上腹部CT对胎儿的辐射量可小于0.01Gy,下腹部及盆腔CT(层距7.5mm)辐射量可小于0.03Gy。对于妊娠晚期,症状严重,需要CT结果评估腹腔内胰腺病情,决定是否终止妊娠,权衡利弊,仍可选择行腹部CT。 急性胰腺炎的严重度分级,对伴有脏器功能障碍,或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症,或两者兼有,APACHEⅡ评分在8分及以上者,评定为急性重症胰腺炎;起病72h内经充分液体复苏,仍出现脏器功能障碍者属于暴发性急性胰腺炎。重症胰腺炎及暴发性胰腺炎治疗中有其特殊性,及早诊断有利于外科治疗及时介入。 四、妊娠期急性胰腺炎的治疗 妊娠期急性胰腺炎的处理原则上与非妊娠期急性胰腺炎基本相同,但因合并产科问题,也有其特点,需要产科、新生儿科和外科的协作,根据疾病严重程度、病程分期、妊娠阶段、胎儿生长发育情况选择治疗方案。 一)妊娠期轻型急性胰腺炎 轻型急性胰腺炎患者,首选正规保守治疗,早期予以禁食、胃肠减压、静脉输液调节水电解质平衡及营养支持,胰腺炎症多具自限性,可维持安全妊娠。无胆管扩张、胆道感染者不需应用预防性抗生素。如为胆源性胰腺炎,建议于妊娠中期或产后行胆囊切除术防止复发,妊娠中期行胆囊切除术对孕妇和胎儿均较安全。 二)妊娠期急性重症胰腺炎 1、去除病因治疗:急性重症胰腺炎患者,外科治疗中强调在发病初期(尤其是在72h内)及时解除病因,阻断机体过度炎症反应进一步扩大。 胆源性胰腺炎,如存在胆囊结石合并胆道梗阻,需急诊疏通胆道。急诊内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)行Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流,指征为重症胰腺炎、胆管炎、持续性胆道梗阻、胆囊切除术后胆石复发和无法耐受手术治疗者。妊娠早期和晚期患者对于开腹胆道手术耐受力较差,建议急诊行ERCP术解除胆道梗阻。因为涉及胎儿的保护,对操作者有更高的技术要求,要求减少透视时间,需用铅衣保护骨盆,造影剂注入后透视曝光时间需小于1min,一般时间为15s左右,如有可能也可采用无造影剂注射Oddi括约肌切开术。妊娠中期患者可行ERCP及腔镜下胆囊切除术,或急诊手术胆囊切除胆道探查,此时手术以解除胆道梗阻为主要目的。 由高脂血症引起的急性胰腺炎患者,限用脂肪乳剂,避免应用可能升高血脂的药物,药物治疗采用小剂量低分子肝素和胰岛素增加脂蛋白酶活性,加快乳糜微粒的降解,应用血脂吸附和血浆置换快速降脂,维持血脂<5.65mmol/L。 妊娠期急性胰腺炎,是否终止妊娠主要应根据非产科因素,妊娠晚期可考虑紧急终止妊娠:一方面可争取胎儿的存活;另一方面可缓解急性胰腺炎的发展。由于早产儿脏器功能发育不成熟,需产科与新生儿监护病房相互协助和衔接,同时由普外科或胰腺外科决定对腹腔、小网膜囊和腹膜后间隙的引流。在切口选择上有多重考虑,例如腹部正中切口同时暴露盆腔和腹腔,或产科选择下腹部弧形切口完成剖宫产后再由外科行上腹部双肋缘下联合切口进行腹腔探查、小网膜囊和胰周间隙的引流。如何在手术操作中保证产科和外科的相对独立性,保护盆腔和腹腔脏器功能,对手术医生提出较高要求。孕早、中期患者应加强对胎儿的监测,一旦发现胎儿死亡应及早采取措施,排出死胎。对下列情况应尽快终止妊娠:(1)明显的流产或早产征象;(2)胎儿窘迫或死胎;(3)已到临产期。 2、胰腺休息疗法:在纠正胰腺炎病因的同时,应用胰腺休息疗法,暂时禁食、应用胃肠减压,减轻食物和消化液刺激,减少胰酶分泌。通过螺旋式鼻空肠营养管给予肠内营养,可维护肠道正常功能、维持孕妇能量需要。抑酸剂和胰酶抑制药物的应用目前仍有争议。 3、疏通肠道:如维持妊娠,疏通肠道的方法与非孕期患者有所不同,使用乳果糖对孕妇较安全,一般不采用生大黄、硫酸镁,灌肠可能刺激盆腔,为妊娠患者禁忌,清洁灌肠可作为产前肠道准备。 4、纠正代谢紊乱:妊娠期间循环系统负担增加,激素水平波动易导致内环境紊乱。胰腺炎治疗过程中及时进行正规液体复苏、加强脏器功能维护,及时纠正高渗、高血糖、水电解质紊乱。增加动态监测血糖、电解质、血气变化,应用胰岛素控制血糖平稳,纠正代谢紊乱减少对胎儿的影响。 五、疑问 一)疾病严重程度的判断 妊娠期急性胰腺炎需根据病情严重程度、脏器功能受累、代谢紊乱情况给予相应治疗。目前妊娠期间腹部增强CT非常规使用,腹部B超易受肠道气体干扰,MRI胰胆管造影目前仍无法代替CT,因此通过影像学方法判断胰腺病变进展受到限制,可能不够及时。发病过程中,临床症状、体征变化不明显,而常规血液生化指标对疾病严重程度反应有滞后。对于保守治疗的疗效判断,是否存在特异性时效性较好的监测指标,仍是目前研究的重要内容。 二)药物治疗的安全性 美国FDA关于生长抑素动物实验对妊娠的安全性分级为B级,对奥美拉唑分级为C级,考虑质子泵抑制剂可能导致胎儿体质量减轻,在治疗过程中可适当应用生长抑素、慎用质子泵抑制剂。抑酸抑酶药物的安全性仍需进一步验证。 重症胰腺炎预防性抗生素的应用,目前青霉素和三代头孢类抗生素均属妊娠期安全用药,包括氨苄西林-舒巴坦钠、哌拉西林-他唑巴坦。亚胺培南属于碳青霉烯类抗生素,其抗菌谱广、活性强,可有效穿透血胰屏障,目前对胎儿有无不良影响尚不明确,但对于重症感染患者利大于弊,可酌情使用。 六、妊娠期急性胰腺炎的预后 妊娠期急性胰腺炎患者的预后与非妊娠期急性胰腺炎相似。妊娠早期流产风险较高,妊娠晚期早产儿生存率较高。 七、小结 妊娠期急性胰腺炎作为产科急腹症,临床症状可能不典型,以胆源性和高脂血症性病因为主,强调早期去除病因、调节内环境紊乱、保护母体和胎儿脏器功能。治疗中对疾病严重程度判断和药物应用因孕期胎儿保护需要而有一定限制,同时面临终止妊娠时机选择和外科手术指征把握的难题。强调早期预防,家族性高脂血症患者孕前纠正血脂代谢紊乱、孕期适当控制饮食监测血脂变化,存在胆道疾病者应于孕前解除病因,妊娠期间避免大量油腻饮食。随着临床资料的积累和疾病认识的加强,治疗方案将进一步完善。
可惜好的选题了 文章内容太一般了
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2014年3月 BMJ(英国医学杂志):胆囊结石综述在西方国家,成年人胆囊结石的发病率约为5%-25%,了解胆囊结石的相关结局、并发症及正确的治疗方案十分重要。来自英国皇家自由医院的Kurinchi等对胆囊结石相关进展进行了一项综述,文章发表在2014年4月22日的BMJ杂志上。定义胆囊结石是沉积在胆囊内的结晶,患病率约为5%-25%,西方人群、女性和老年人群患病率较高。根据结石的组成成分,胆囊结石可以分为胆固醇结石、胆色素结石及混合结石(既有胆固醇结石又有胆色素结石)。近年来,根据显微镜分析结石的结构和成分,又新增了几种分类,尽管如此,大部分胆结石仍归为胆固醇结石(约37%-86%)、胆色素结石(2%-27%)、 钙质结石(1%-17%)和混合结石(4%-16%)。胆囊结石可根据其形成原因、预防方法、影像学表现及对溶石药物反应进行分类,但无论用哪种方法进行分类,目前的胆囊结石诊治指南均可适用于所有类型。易感人群胆囊结石的形成与胆汁内促成核因子和抑成核因子之间的平衡改变有关。促使结石形成的原因有:胆汁中胆固醇过量、胆盐水平低、胆囊运动减少、磷脂酰胆碱分子的含量减少,后者可组织胆固醇形成结晶。胆固醇结石的危险因素主要有:女性、妊娠、大量服用雌激素、年龄增长、种族(美洲原著印第安人的发病率较高,而美国黑人及来自中国、日本、印度和泰国的人群发病率较低)、遗传、肥胖、高甘油三酯水平、低HDL水平、体重骤降、高能量饮食、精制碳水化合物饮食、缺乏运动、肝硬化、克罗恩病及胆囊收缩障碍(如胃切除术后或迷走神经切除术后)。溶血、慢性细菌或寄生虫感染常被认为是胆色素结石的主要危险因素,但上述三种因素常能设法避免。预防尽管与胆结石相关的某些危险因素如肥胖、体重骤降、高能量饮食、精制碳水化合物饮食、缺乏运动等可以通过改变生活方式来避免,但是并没有证据显示改变生活方式能有效降低胆结石的发生率。早期发现镰刀细胞性贫血,从而可采取恰当措施预防溶血发生,或者对脾切除术后患者及脾梗死患者预防性使用抗生素,预防感染,从而预防胆色素结石发生。另一个预防胆结石的方法是摘除胆囊,适用于那些进行减肥手术的人群(因为体重骤降也是胆结石形成的危险因素之一)和有症状的胆结石患者。如同时需要其他腹部大手术时,为了避免再次手术,可以一同将胆囊摘除。现在没有证据支持对胆囊无结石的患者进行预防性胆囊切除,也没有证据表明上述预防胆结石的方法是有效的。临床表现每年大约有2%-4%的胆结石患者出现相关症状,最常见症状为胆绞痛(右上腹疼痛持续半小时以上),通常无发热。如有发热,则常提示有胆囊炎或胆管炎。其他症状包括上腹痛及进食油腻或煎炸食物后出现恶心、腹胀、大便伴泡沫和腐臭味等。胆结石的并发症有胆囊炎(每年发生率为0.3%-0.4%)、急性胰腺炎(每年发生率为0.04%-1.5%)、梗阻性黄疸(每年发生率为 0.1%-0.4%)及急性胆管炎、肠梗阻等较少见的并发症。其中,急性胰腺炎和胆管炎可能成为危及生命的并发症,第一次发作急性胰腺炎的患者的死亡率为 3%-20%,急性胆管炎的死亡率为24%。单纯的胆绞痛也常可能发生其他并发症,有胆绞痛发作史的患者并发症发生风险更高。尽管有研究表明,胆结石和胆道肿瘤有一定联系,但并没有证据表明他们之间一定是因果关系,产生上述联系的原因很有可能是他们之间的某些危险因素是相同的。相关检查超声是现今诊断胆结石的一线检查方法,即使由非影像科医生操作,其准确率也较高(灵敏度达90%,特异度达88%)。根据会议共识,当出现局部或全身炎症表现时,如墨菲氏征(深呼吸时右上腹肋缘下出现压痛,灵敏度65%,特异度87%)、发热、白细胞或CRP升高,需怀疑急性胆囊炎,可通过超声、CT、MRI确诊。急性胆囊炎的影像学表现有:胆囊壁增厚(>4mm)、胆囊肿大(长径>8cm,短径>4cm)或胆囊周围积液。当出现上腹部疼痛并放射至背部时,应怀疑并发急性胰腺炎,再加上全腹压痛、血尿淀粉酶升高、血脂肪酶升高及影像学支持,如胰腺肿胀伴胰周渗出有助于确诊。根据欧洲内镜外科协会达成的会议共识,当出现梗阻性黄疸时(皮肤巩膜黄染、尿色变深),应考虑并发胆总管结石,实验室检查可发现血清胆红素、碱性磷酸酶升高,通过MRCP和EUS确诊。如黄疸同时合并发热、寒战,应警惕胆管炎。患者出现胆结石相关症状,且全身状况较好、无急性胆囊炎、急性胰腺炎、梗阻性黄疸或胆管炎的表现时,可以选择性地采用超声检查,并建议其普外科定期随访。如果怀疑产生了并发症,必须即刻于外科就诊,因早期发现和治疗并发症通常预后较好。提示并发症存在的表现主要有:发热、寒战、低血压、放射至背部的上腹痛、尿色加深、黄疸、墨菲氏征阳性、全腹压痛、尿胆红素阳性等。根据临床表现,应进行实验室检查,如血常规、CRP、血尿淀粉酶、血尿脂肪酶、碱性磷酸酶和影像学检查,如超声、CT、MRI、MRCP、EUS等以进一步确认并发症的存在与否。治疗1、无症状的胆结石区别无症状和有症状的胆结石有时很困难,因为症状有时很轻,且每个人的敏感程度不一。尽管胆结石的并发症可以通过上述标准诊断,但对于可疑有上腹痛和消化不良症状的患者来说,很难确认症状是否和胆结石有关。有研究表明,有典型胆绞痛的患者经胆囊切除术后,90%症状缓解,说明胆绞痛能可靠提示胆结石的存在;70%的上腹痛患者(对疼痛强度和持续时间无限制)行胆囊切除术后,能缓解症状;只有55%的消化不良患者切除胆囊后症状缓解,提示大部分患者出现的疑似上腹痛和消化不良症状可能与胆囊结石无关。尚无证据表明,改变生活方式,如减少脂肪摄入量、增大运动量能降低或防止症状的产生。暂不推荐对无症状的胆结石患者采取治疗方式(不论是胆固醇结石、胆色素结石、还是混合结石),除非胆囊已经瓷化(因其与胆囊癌存在一定关系)。尽管这仍有争议,但出于手术干预后产生并发症的考虑,对无症状胆结石患者不建议手术。如果无症状的胆结石患者正好需要做较大的腹部手术,推荐其同时行胆囊切除术似乎是合理的,因为术后产生的粘连将会导致将来需要行胆囊切除术时操作困难。然而,并没有RCT或系统评价支持上述建议。2、有症状的胆结石胆囊切除是治疗胆囊结石的主要方法。RCT、系统评价和队列研究显示,体外震波碎石法和熊去氧胆酸的治愈率较低。27%使用熊去氧胆酸治疗胆结石的患者结石溶解,55%谨慎选择的采用体外微波碎石的患者结石消失。虽然某些患者用上述方法能消除结石,但结石的复发率依然很高,4年内达40%以上。服用熊去氧胆酸三月后,26%患者未再发胆绞痛,安慰剂组的比例为33%,另外,大约2%服用熊去氧胆酸的患者产生了并发症,这与未服用药物治疗的患者每年并发症发生率相近。对于全身状况不允许行胆囊切除术的患者来说,经皮胆囊造口术(在影像检查引导下将胆汁暂时性地通过导管引流至体外)可能起应急作用,尽管有系统评价显示,经皮胆囊造口术的应用价值并不明确。一旦患者全身状况改善,可考虑行胆囊切除术。有RCT表明,对于一小部分症状无反复发作的患者来说,谨慎观察也许可以避免手术,但谁也不能预测哪些患者会反复发作。3、胆囊切除术的利弊尽管胆囊切除术是一个相对安全的操作,几乎无严重并发症,但可能存在长期并发症。术后短期死亡率为0%-0.3%,以往认为0.5%的患者会发生胆道损伤, 瑞典胆结石手术和ERCP注册处关于50000例患者的数据表明,2005年至2010年行胆囊切除术的患者中,有1.5%发生胆道损伤,这其中 1/5(0.3%)的损伤包括胆道局部或完全离断,胆道损伤患者的一年死亡率显著高于无胆道损伤患者。胆囊切除术常在腹腔镜下进行,因其具有住院时间短、痛苦小、康复早、疤痕小等优点。胆囊切除术后,小部分患者可能出现脂肪不耐受,因而常推荐此类患者进行低脂饮食,然而,尚无证据表明低脂饮食的确切作用。对于有症状的胆结石、胆总管结石患者,治疗方案的选择包括开腹胆囊切除术+胆总管探查术、腹腔镜下胆囊切除术+胆总管探查术、腹腔镜下胆囊切除术+内镜下括约肌切开术(术前、术中、术后)。一项系统评价显示,内镜下括约肌切开术和腹腔镜下胆总管探查术两者间结石取出率无差异,但两者住院时间之间的比较结果不一致。4、手术的最佳时间对于不同适应证的手术时间仍有争议。在发作胆绞痛的患者中,尽管有可能受医疗资源的限制(有些外科医生也可能会建议某些患者先减肥再施行手术),但没有任何医学理由能够推迟手术。一项RCT比较了入院24小时内进行手术和平均等待4个月后再进行手术的患者并发症的发生率及住院时间,结果表明,后者并发症的发生率明显上升(0% VS 22.5%),住院时间也延长(后者平均比前者多1天)。急性胆囊炎患者行胆囊切除术的最佳手术时间也备受争议。传统观点认为,最好让炎症稳定至少6周以后再行胆囊切除术。相关的系统评价显示,自症状发生1周内进行手术治疗能防止在等待手术过程中更严重并发症的发生。早期LC能平均减少4天的住院时间且不增加手术并发症的发生率(每组为5%-6%)及需转开腹手术的发生率(每组大约20%)。等待手术过程中,尽管患者大多数并发症为急性胆囊炎复发或不缓解,但仍然有可能产生疼痛时间延长、胰腺炎和梗阻性黄疸。一项RCT研究显示,患者发作7-45天后行LC的并发症发生率是早期行手术治疗的2-3倍,因而不建议在此期间内行手术治疗。对于并发轻度急性胰腺炎(无器官功能障碍或局部并发症)患者来说,一项系统评价(只包含一个小样本量RCT)显示,尽早进行手术(而不是等待症状缓解、血化验指标恢复正常)能平均减少1天的住院时间。有专家表示,重症胰腺炎可能要在发病48小时后才显示,而在48小时内对重症胰腺炎患者进行手术治疗是有害的。延迟48小时再行手术可以解决这个矛盾。早期行胆囊切除术不适合用于急性重症胰腺炎和妊娠患者,仍需更多研究寻求解决方案。胆结石对卫生服务和社会的影响2004年,美国门诊因胆囊结石的就诊量达1800000人次,每年美国实施超过500000例胆囊切除术,英国实施70000例。胆囊切除术的费用及因其症状和治疗导致的工作时间损失都对卫生服务和社会造成了巨大影响。
根据美国癌症学会(American Cancer Society 2012)的统计,甲状腺癌的5年生存率:Papillary thyroid cancer: Stage I - 100%, II - 100%, III - 93%Follicular thyroid cancer: Stage I - 100%, II - 100%, III - 71%Medullary thyroid cancer: Stage I - 100%, II - 98%, III - 81%要知道,前两种癌(乳头状或滤泡状)又称作分化型(differentiated)甲状腺癌,对于不超过45岁的患者来说,只有两期(stage I、II),即使转移了,也就是II期,没有晚期(IV期)。总体而言,甲状腺癌的预后,国外通常是这么说的:Papillary thyroid cancer - excellentFollicular thyroid cancer - goodMedullary thyroid cancer - variedAnaplastic thyroid cancer - poor翻译成中文就是:甲状腺乳头状癌- 太棒了甲状腺滤泡状癌- 太好了甲状腺髓样癌 - 不好说甲状腺未分化癌 - 不太好
甲沟炎的治疗应该重在预防,而一旦发生应积极治疗。 其防治要点如下: 1、穿的鞋子其前面一定要宽松,千万不要穿太夹脚的鞋子,且保持脚趾在里能够活动。 2、不要把脚趾甲剪得太短,尤其是甲沟两边,要修磨的光滑,趾甲游离缘要方形,而不应该是圆形或尖形。防治趾甲长进肉里造成嵌甲。 3、如已经患了嵌甲的,要经常找专业修脚师修脚,不要等扎得太深才修。必要时要经过专业软甲调甲治疗。 4、平时爱护趾甲周围的皮肤,不使其受到任何损伤,更不能用手拔“倒刺”。 5、防患于未然。木刺、竹刺等是日常生活中最易刺伤指(趾)甲沟的异物,参加劳动或忙于家务时,要格外小心。 6、平时注意指(趾)的养护,洗手后、睡觉前擦点儿凡士林或护肤膏,可增强甲沟周围皮肤的抗病能力。 4、有微小损伤时甲沟炎重在预防,一旦发生应积极治疗。有微小损伤时,可涂擦2%碘酒后,用创可贴包扎,以防止发生感染。 5、甲沟炎早期可用热敷、理疗,外敷鱼石脂软膏或三黄散,必要时服用磺胺药或抗生素。 6、如已化脓则应到医院及时切开,将脓液引流出来。防止感染蔓延引起指骨骨髓炎。 7、如果甲下积脓,应将指甲拔去,以利于充分引流和彻底治愈。 碘酒涂抹浸泡: 只要脚趾发生一丁点外伤或破损时,可用碘酒涂擦或浸泡患趾,每日4~6次,每次15~20分钟,直到皮肤发白,利用碘酒的消毒作用将病变的皮肤组织给腐蚀掉,让它重新生长,以防甲沟炎,在涂擦2%碘酒后,用创可贴包扎,以防止发生感染。 这里,建议在甲沟炎其炎症完全控制后,行指甲的整形术。
2012NCCN指南数据乳头状癌术后 约30%在未来的几十年内复发 其中66%在第一个十年 复发中21%出现远处转移 最常见于肺部 这部分中的50%预后不良。